כל מה שחשוב לדעת על הגשת תביעת סיעוד 

עומדים בפני הגשת תביעת סיעוד? הדרך שלפניכם מאוד לא פשוטה ומצריכה הרבה ידע, סבלנות ואורך נשימה אם אין לכם את הכלים המתאימים למלחמה מול חברת הביטוח, הנה מידע ראשוני שאתם חייבים להכיר לפני כניסה לתהליך.

למרות שאנחנו לא רוצים לחשוב על כך ולהימנע מעיסוק מובן בנושא, ישנה חשיבות רבה בלהכין עצמנו לחיים כסיעודיים, ולדעת מהן הזכויות שלנו ואיך אנו יכולים לשמור עליהן בעת הצורך. פעמים רבות, המבוטחים בביטוח סיעודי נתקלים בקשיים רבים במימוש זכויותיהם, הגם שבמשך שנים רבות הם הקפידו לשלם את פרמיות הביטוח.

הנתונים מלמדים כי כמעט 50% מהתביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח נדחות. לאור הסכנות והקושי במימוש הזכויות בשלב זה בחיים, חשוב לדעת מהן בדיוק הזכויות שלהם, מהם הקשיים בדרך למימושן, וכיצד ניתן להתגבר על הקשיים הללו.

חשוב לדעת – מיהו חולה סיעודי

לאדם שרכש פוליסת ביטוח סיעודי, עומדת האפשרות להגיש נגד חברת הביטוח תביעה הנקראת תביעת סיעוד, אם הוא נמצא במצב סיעודי, בהתאם לתנאי הפוליסה שברשותו. חולה סיעודי הינו אדם אשר מצבו הבריאותי ומצבו התפקודי הינם ירודים, באופן קבוע או זמני.

אדם ייחשב חולה סיעודי, ככלל, באחד משני מקרים – 

הראשון הוא כאשר נקבע על ידי רופא מומחה בתחום שהאדם הינו תשוש נפש, דהיינו ישנה פגיעה ביכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית כך שיש לו ירידה בזיכרון, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב, שיפוט לקוי וכדומה לאור מצבים בריאותיים שונים כגון אלצהיימר או דמנציה.

המקרה השני הוא כאשר האדם  אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות השגרתיות היומיומיות הבאות, ברמה שהוא אינו מסוגל לבצע 50% ומעלה מהפעולה הנבחנת:

1. ניידות – האם המבוטח מסוגל להתנייד באופן עצמאי ממקום למקום ללא עזרה או כל סיוע
2. מעברים (קימה ושכיבה) – האם המבוטח יכול לבצע בהצלחה מעבר משכיבה לישיבה ו/או מישיבה לעמידה ללא סיוע
3. להתלבש ולהתפשט – האם המבוטח מסוגל להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו
4. אכילה ושתיה – האם המבוטח יכול לאכול בכוחות עצמו לאחר שהאוכל כבר הוכן והוגש עבורו
5. רחצה – האם המבוטח מסוגל להכניס ולהוציא עצמו מהאמבטיה לבד, ולבצע עצמאית את פעולת הרחצה
6. שליטה על הסוגרים – האם המבוטח מסוגל לשלוט על פעולת מתן שתן ו/או על פעולת המעיים. אם לדוגמה משתמש המבוטח בקטטר הוא נחשב כמי שאינו בעל שליטה על סוגריו.

איך בוחנים אם המבוטח הוא סיעודי? מבחן ADL

האופן בו נבחנת רמת התפקוד של המבוטח הסיעודי בפעולות אלה הינה שימוש במבחן הערכת תלות ADL – Activities of Daily Living. במהלך המבחן נעשה ניסיון להבין מהי מידת העזרה אשר לה זקוק המבוטח בעת ביצוע הפעולות המפורטות. במקרים רבים יהיה קושי להוכיח מהי בדיוק רמת חוסר התפקוד של המבוטח ולכן תוצאותיו לעיתים שנויות במחלוקת.

חשוב לדעת שישנה לא מעט ביקורת על מבחן הערכת התלות. יש ארגונים אשר טוענים שמבחן זה לא בהכרח משקף באופן נכון את מצבו של הנבדק וכי הוא עושה עימו עוול. הטענה היא שישנם הרבה מבוטחים שמתביישים להציג את מצבם האמיתי בעת המבחן ומתאמצים כדי לבצע את הפעולות שעליהן הם נבחנים ולכן תוצאות המבחן מוטות לרעתם וגורמות לפגיעה בזכויותיהם.

תתכוננו למאבק ממושך – תביעת סיעוד מול חברת הביטוח

במידה ואתם נמצאים בתהליך הגשת תביעה נגד חברת ביטוח, חשוב לזכור שלרוב מדובר בהליך ארוך ומורכב שעשויות להתלוות לו תחושות של תסכול.

לכן, כדאי להכיר את השלבים השונים של הגשת תביעת הביטוח הסיעודי ולהתכונן אליהם ככל הניתן. בשלב ראשון והכרחי יש לדאוג לאסוף את כל המסמכים הרלוונטיים, זהו הבסיס להמשך ההתנהלות הבירוקרטית מול חברות הביטוח אשר יעשו הכל על מנת להקשות עליכם, לדחות את התביעה שלכם ולהתחמק מתשלום . מסיבה זו אנחנו ממליצים להכין מראש תיק מסמכים מסודר אשר יש בו את כל המסמכים הרלוונטיים עבור מגיש התביעה, לפחות שלוש שנים אחורה. כך, למשל, כדאי לאסוף את המסמכים מביקורי רופאים, חוות דעת של מומחים, ועוד. תיעוד זה יסייע לכם בשלבים מאוחרים יותר במימוש הזכויות שלכם.

בנוסף, כדאי לאחד ולתעד את כלל המידע לפי סדר כרונולוגי, וליצור מעין פרוטוקול רפואי. כך, כדאי שיעלה בבירור מתי ניתנה אבחנה רלוונטית, הערכות התלות, המועד בו החל האדם להזדקק לעזרת הזולת, מועדים של התדרדרות, ועוד.

ככל שתביעת הסיעוד שלכם נדחתה וכן פנייתכם לקבלת תגמולי הביטוח, עומדות לרשותכם האופציה לערער על החלטת חברת הביטוח ו/או לפנות למפקח על הביטוח במשרד האוצר.

הדרך להתמודד עם ההליכים הסבוכים – הסתייעות ב "מגן מומחים"

קשיים אלה מלמדים על הצורך בסיוע בתהליך מורכב, בירוקרטי ומתיש במתכוון זה. כדי שלא להפסיד דבר מזכויותיכם, חשוב להיעזר במומחים בתחום אשר ישמרו על האינטרסים שלכם. אנחנו ב"מגן מומחים" מציעים ליווי צמוד, אישי ומקצועי בכל הקשור לתביעות סיעוד ומושיטים יד לכל מבוטח אשר מבקש להשיג צדק ואת המגיע לו. חברת 'מגן מומחים' הוקמה במטרה להקל על המבוטחים הסיעודיים ועל בני משפחותיהם לממש את הזכויות הכספיות שלהם ועומדת לצידם במהלך הדרך המורכבת ורבת המהמורות הניצבת בפניהם.

החברה פועלת בתחום מימוש הזכויות הסיעודיות מספר שנים ובראש החברה עומד צוות מקצועי ובעל ניסיון רב, כמו גם בעל הבנה ובקיאות בתחום. מדי חודש אנחנו מטפלים במעל  300 תביעות ביטוח חדשות ואחוזי ההצלחה שלנו גבוהים, בייחוד אל מול האחוזים הנמוכים ביותר של קבלת תביעות מסוג זה באופן כללי.

על פי צורך אנחנו מגיעים לפגישה בבית הלקוח ופועלים תוך חסכון בזמן כדי להשיג את זכויותיכם במהירות המרבית, מלווים אתכם ליווי צמוד לאורך כל התהליך ומספקים לכם מעטפת הגנה הדוקה מול חברת הביטוח.

הנתון המקומם שחשוב לדעת הוא שבישראל כמעט 50% מתביעות הביטוח הסיעודי נדחות. לעיתים נדמה שיש ממש מדיניות מכוונת של חברות הביטוח אשר מנסות להתיש את המבוטח בדרך לקבלת הקצבה ובאופן זה לחסוך בעלויות. 'מגן מומחים' הינה החברה המובילה בארץ אשר מתמחה באופן ספציפי בהגשת תביעות של ביטוח סיעודי ואשר מודעת לכל תמרוני חברות הביטוח במטרה להתחמק מחובותיהן ויודעת כיצד להתנהל מולן.

אנחנו בעלי יכולות מקצועיות המבוססות על היכרות מעמיקה עם התחום ועם מימוש זכויות ביטוחים ועומדים לצד לקוחותינו מזה שנים רבות. לאור כך ולאור אחוזי ההצלחה הגבוהים שלנו אנו פועלים בשיטת "לא זכית – לא שילמת" המעידה על ביטחוננו ביכולות המקצועיות שלנו ובתוצאות אותן אנחנו יכולים להשיג. לקוחותינו אינם מסתכנים בתשלומים גבוהים ללא הבטחה לתוצאות אלא מקבלים שירות מלא ותשלום רק כנגד הצלחה.
מוזמנים לדבר איתנו ולשמוע יותר על אופן מימוש זכויותיכם. 

מאמר זה נכתב על ידי מגן מומחים – מימוש זכויות ביטוח סיעודי

נערך על ידי צוות עזרים.