חברת הביטוח דחתה את תביעתכם לסיעוד? יש מה לעשות !

תאונה, מחלה או מום עשויים לגרום לאדם לאבד באופן חלקי או מלא את יכולתו לתפקד בחיי היום יום ולהביאו לכדי נזקקות לעזרת הזולת ולעיתים אף לצורך בהעסקת עובד זר.

אנשים שבוטחו בביטוח סיעודי, בין באופן פרטי ובין באמצעות קופות החולים, מצפים לקבל ברגעים קשים אלה פיצוי חודשי מחברות הביטוח, אלא שחברות הביטוח נוטות לדחות תביעות סיעוד ולעיתים ללא כל הצדקה.
הבשורה הטובה היא שבמקרים רבים ניתן לתקן זאת ולהשיג פיצוי, גם לאחר החלטת דחייה.

מהי פוליסת סיעוד:

פוליסה שמטרתה לפצות מבוטח שעקב פציעה או מחלה, סובל מליקוי תפקודי שמגביל אותו בביצוע פעולות יומיומיות כגון לבוש, רחצה וכיו"ב (ראה פירוט בהמשך), אדם שסובל מ-"תשישות נפש" כלומר, מליקוי קוגניטיבי כגון דמנציה, אלצהיימר וכיו"ב הגורמים לפגיעה בתפקודים השכליים וליקויים בתובנה ושיפוט, התמצאות וכו' (ייתכן גם עקב תאונה).

סכומי הפיצוי משתנים ויכולים להגיע עד 10,000 ₪ בחודש ויותר. לעיתים הפיצוי מוגבל למס' שנים ולעיתים הוא לכל החיים.

בעוד שקיים אינטרס מוחלט בין המבוטח לבין חברת הביטוח במועד ההצטרפות לביטוח, הרי שבמועד קרות מקרה הביטוח – האינטרס מנוגד לחלוטין, דהיינו – המבוטח מבקש לקבל את זכויותיו, וחברת הביטוח מעוניינת לשלם כמה שפחות, אם בכלל.

דחיית התביעות נעשית ממגוון סיבות, העיקריות שבהן הן היעדר ייצוג משפטי וכן העובדה שהתובע אינו מכיר את זכויותיו ואינו יודע אילו מסמכים לשלוח ואילו מסמכים לא לשלוח.

להחלטת דחייה מצורפת לרוב חוות דעת רפואית שחברת הביטוח מזמינה ואשר קובעת כי מצבו הרפואי/תפקודי של המבוטח אינו עונה להגדרות הפוליסה. מבוטחים שאין להם את הידע הרפואי והמשפטי, מסיקים לעיתים בטעות שאם רופא מטעם חברת הביטוח בדק ולא המליץ, אז דחיית התביעה מוצדקת.

לנו חשוב לספר שגם במקרים בהם חברת הביטוח שלחה מומחה מטעמה ודחתה תביעת סיעוד, יש סיכוי ממשי שההחלטה לא נכונה משפטית ואפשר להפוך אותה. רבות מתביעות הסיעוד שנדחות ומוגשות בגינן תביעה לבית המשפט, מסתיימות בסופו של דבר בפיצוי למבוטח.

איך תדעו שאתם זכאים לקצבת סיעוד?

אם אתם סובלים מפגיעה מוטורית בגינה אתם מתקשים לבצע בכוחות עצמכם חלק מן הפעולות הבאות באופן מלא או חלקי , ייתכן מאוד שאתם זכאים לקצבה, אף אם נדחתה תביעתכם:

1. לקום ולשכב – יכולת עצמאית לקום ו/או לשכב, לרבות מכיסא גלגלים ומיטה.

2. להתלבש ולהתפשט – פלג גוף עליון ו/או פלג גוף תחתון.

3. להתרחץ – לרבות הכנה לקראת רחצה ו/או כניסה ויציאה מהאמבטיה.

4. יכולת המבוטח – היכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי בלי שהאוכל יישפך עליו.

5. לשלוט על הסוגרים – גם אם הקושי נובע מהמצב התפקודי.

6. ניידות – היכולת להתנייד ממקום למקום ללא עזרת הזולת. ריתוק לכיסא גלגלים מוכר בפוליסות רבות כמוגבל בניידות.

 אף אם אתם לא סובלים מהגבלות תפקודיות כאמור, אך אתם סובלים מ-"תשישות נפש" (ראה פירוט לעיל), אפשר שתוכרו כזכאים לקצבת סיעוד. 

*בפוליסות שונות ההגדרות עשויות להשתנות, אולם ככלל הדרישות הן כאמור לעיל.

לסיכום:

עדיף לא לפנות לבד לחברות הביטוח אלא להגיש את התביעה בליווי משפטי.

אם כבר פניתם לבד וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם, פנו לקבלת ליווי משפטי ללא דיחוי.

חשוב: לתביעות סיעוד תקופת התיישנות קצרה לכן אין להתמהמה.

נשמח לעמוד לרשותכם, בברכה,  עו"ד אסף מירזאי  050-7199144

*האמור לעיל הינו לידע כללי בלבד ואין לראות בו ייעוץ משפטי*

מאמר זה נכתב על ידי עורך הדין אסף מירזאי לפרופיל המשרד קישור לאתר המשרד

נערך ע"י צוות עזרים.