מימוש זכויות בביטוח סיעודי

מבוטחים רבים בעלי ביטוח סיעודי פרטי עלולים להיתקל בקשיים בבואם לממש את הפוליסה מול חברות הביטוח – במיוחד כשהתביעה נדחית על הסף. על מנת לממש את הזכויות במלואן, ובחלק מהמקרים אף באופן רטרואקטיבי, יש לפעול מול חברת הביטוח בסיוע של עורך דין המתמחה במימוש זכויות בביטוח מסוג זה. 

ביטוח סיעודי פרטי וההשפעה על רמת חייו של האדם הסיעודי
ביטוח סיעודי פרטי הינו תוספת לביטוח הסיעודי מטעם הביטוח הלאומי, שתגמוליו מכסים רק חלק קטן מהצרכים של האדם הסיעודי בפועל, שאיבד את יכולתו לדאוג לצרכיו באופן עצמאי – בין אם מדובר על מחלה נפשית, קוגניטיבית או שתיהן. את הפער הזה ניתן להשלים באמצעות ביטוח סיעודי פרטי, המספק קצבה חודשית בהתאם לפוליסה שנרכשה, ומתן של טיפול ברמה גבוהה באופן משמעותי. הפוליסה מאפשרת, בין השאר: 

• העסקת מטפל זר
• טיפולים רפואיים שונים
• עזרים סיעודיים 
• החזרי נסיעות

יש לקחת בחשבון כי כל אדם עלול להפוך לסיעודי – אם במקרה של תאונה, מחלה או זקנה. במצב זה המציאות משתנה במהירות, והיכולת הכלכלית משחקת תפקיד קריטי בשמירה על איכות החיים של האדם הסיעודי, שכן מדובר על עלויות גבוהות העלולות להסתכם באלפי שקלים בחודש. מעטים הם האנשים היכולים לעמוד בהוצאות כאלו לאורך זמן.

בעזרת הביטוח ישנה השפעה משמעותית על חייו של האדם הסיעודי ובני משפחתו, תוך הימנעות  מירידה ברמת החיים בעקבות המציאות החדשה, כשמרבית המטופלים זקוקים להשגחה צמודה של מטפלים – אם במוסד סיעודי ואם בבית. 

מתי ישנה זכאות לקבלת תגמולים מהביטוח הסיעודי?
על מנת לקבל זכאות לתגמולים מהביטוח יש לעמוד בקריטריונים שהוגדרו בפוליסת הביטוח. על מנת לבדוק זאת, חברת הביטוח תשלח נציג מטעמה שיבדוק מספר פעולות בסיסיות אותן המבוטח יצטרך לבצע באופן עצמאי לחלוטין, כמו לדוגמה: 

1. קימה ושכיבה מהמיטה 
2. התלבשות והתפשטות

1. רחצה והיגיינה 
2. אכילה ושתיה
3. התניידות 

בנוסף, נבדקת יכולת השליטה על הסוגרים.
גם במקרים בהם האדם סובל מתשישות נפשית יש זכאות לקבלת פיצויים, לדוגמה, כאשר מבוטח סובל מדמנציה או מאלצהיימר – מחלות שבהן הוא יכול אמנם לבצע פעולות לבד אך אינו מבין היכן הוא נמצא, ובעצם זקוק מרגע זה ואילך להשגחה צמודה במשך כל שעות היממה.

מימוש זכויות בביטוח סיעודי מול חברת הביטוח
לאחר הבדיקה מטעם חברת הביטוח, המבוטחים ממתינים לאישור ומידע על הפיצויים המגיעים להם. המציאות טופחת על פניהם, כאשר מבוטחים רבים הזקוקים לסיוע סיעודי, נתקלים בסירוב ודחיה על הסף של התביעה. חברות הביטוח דוחות במקרים רבים את המבוטחים בתואנות שונות, שבחלק מהמקרים אינן מוצדקות, ומעמידים את המבוטחים במצב קשה במיוחד בו הם נאלצים לנהל ״מלחמה״ של ממש מול חברת הביטוח בהיותם במצב נפשי ובריאותי רעוע, ואף נאלצים להתפשר על סכומים נמוכים ברבה מהמגיע להם, במיוחד אם פנו ללא סיוע משפטי לחברת הביטוח. 

יש לדעת שדחיית הדרישה נעשית בהרבה מקרים שלא בצדק. חובה לפעול במקרים אלו מול חברת הביטוח ולדרוש את הפיצויים המגיעים למבוטח כחוק. חוסר ידע ובקיאות בתחום,  או חשש לפעול מול חברות הביטוח עלול לעלות כסף רב למבוטחים.
 
מה עושים במקרה שחברת הביטוח דחתה את התביעה?
תביעה של חברת הביטוח בעזרת עורך דין היא הדרך הטובה והיעילה ביותר למימוש הזכויות בביטוח הסיעודי. תפקידו של עורך הדין היא לא רק לדרוש מחברת הביטוח את הפיצויים אלא לוודא שהוא ממצה את כל הזכויות שלו ללא פשרות מול הביטוח. יש לדעת כי גם קבלת פיצויים באופן רטרואקטיבי היא אפשרית בחלק מהמקרים – סכומים היכולים להגיע אף למאות אלפי שקלים במצטבר.

**  האמור בכתבה זו אינו מובא כתחליף לקבלת יעוץ משפטי של עורך דין והוא מהווה מידע כללי בלבד, אשר אינו מהווה ייעוץ משפטי מחייב ואין להסתמך עליו בכל צורה שהיא. לקבלת ייעוץ או פרטים נוספים על ההליך לחצו כאן או השאירו פניה ונחזור אליכם בהקדם.

מאמר זה נכתב על ידי משרד עו”ד כפיר דיין דובב מתמחים בתביעות אובדן כושר עבודה, רשלנות רפואית, תביעות סיעוד, דיני עבודה וביטוח פנסיוני.

נערך על ידי מערכת עזרים